طلب تأمين سيارة

طلب تأمين تكميلى على السيارات

رقــــم الشاسـية:*		الرقم القومى:*
رقــــم الطلب:*		إســم المـؤمن له:*
عنوان المؤمن له:*		تليفون المؤمن له:*
موبايل المؤمن له:*		البريد الالكترونـــى:
تاريخ الميلاد:*		المصلحة التأمينية	مالك السيارة حائز السيارة بائع بالتقسيط
مناطق الشركة : *	-اختار المنطقة - 50 - قاهرة شمال 51 - شمال ووسط قبلي 52 - طنطا 53 - اسكندرية 54 - القناة 56 - قاهرة جنوب 57 - شرق الدلتا 58 - جنوب قبلي	أقرب فرع : *

بيانات السيارة

رقم لوحة المرور:*

ماركة السيارة:

ســــنة الصنــــع:*

رقــــم الشاسـية:

رقـــم الموتور:*

نـــوع السيارة:*

تقدير لقيمة السيارة وملحقاتها:*

حالة السيارة

جديدة لم ترخص

مستعملة

بيانات المعاينة

مكان المعاينة:		الشخص المسؤل:
التليفون :		الموبايل:

الغطاء التأمينى

نوع الغطاء التأمينى:*

تكميلى
مسـئوليه مدني
حريــــق وسـطو
مسئوليه مدنيه
مسئولية مدنية

تأمين اضافى

هل ترغب فى تأمين اضافى مقابل قسط اضافى ؟

نعـــم

لا